As intervenções paliativas em Interventional …

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ABSTRATO

Palavras-chave: Os cuidados paliativos, metástases cerebrais, toda a radioterapia cerebral, compressão da medula espinhal, metástases ósseas

Indicações para o uso de radioterapia paliativa 1

Princípios Norteadores A radioterapia paliativa

dose total entregue, dose por fração, tempo de terapia de radiação, e os efeitos colaterais admissíveis diferem muito entre os pacientes tratados por curativa contra o caráter paliativo.

Na configuração curativa, doses de 45 a 50 Gy em fracções de 1,8 a 2 Gy são necessários para controlar a doença microscópica. Para tumores brutas, doses de 60 a 70 Gy ou mais entregue ao longo de 6 a 7 semanas pode ser necessária para um óptimo controlo. As complicações tardias são reduzidos quando as doses são mantidos abaixo de 2 Gy por fração. O sincronismo de terapia de radiação também desempenha um papel crucial em alguns estudos. Por exemplo, para câncer de cabeça e pescoço tratados com intenção curativa, o tratamento de radiação deve idealmente começar dentro de 6 semanas após a cirurgia e deve ser concluída no prazo de 7 a 8 semanas para o máximo controle local do tumor. toxicidade do tecido normal limita a dose de radiação de que pode ser entregue. Moderada a efeitos colaterais graves e agudos, às vezes são inevitáveis ​​no ambiente curativo, mas eles são aceitos quando necessário para o controle de tumor ideal. 1

Os princípios radiobiológicos aplicadas no cenário curativos são menos relevantes para os doentes tratados no cenário paliativos. Menores doses totais de radiação são utilizados porque o objectivo do tratamento é o alívio dos sintomas em oposição a erradicação de tumores. Os pacientes recebem maior dose por fração e tratamento completo em um curto período de tempo para agilizar o controle dos sintomas. Os efeitos colaterais são, portanto, menos intensa e menos prolongada devido a dose total mais baixa e menor tempo total de tratamento. Embora seja verdade que o tamanho maior fração levará a mais efeitos tardios, estes levar meses ou anos para se desenvolver e é improvável que aparecem em uma população com uma vida curta. Tabela Table2 2 resume as diferenças gerais na entrega de radiação no ambiente curativos e paliativos.

Diferenças em Radioterapia entregues no curativo versus ajuste Paliativos

metástases cerebrais

Epidemiologia

Estima-se que 20 a 40 de pacientes com câncer desenvolvem metástases cerebrais durante o curso de sua doença. 4 até 170.000 casos são diagnosticados a cada ano nos Estados Unidos, ea incidência está a aumentar devido a melhorias na terapia sistêmica, melhoria de imagem técnicas da modalidade, como ressonância magnética Imagem por Ressonância Magnética que pode detectar melhor pequenas lesões, eo envelhecimento da população. 5 O risco de desenvolver metástases cerebrais varia com o tumor primário. Em adultos, o câncer de pulmão é responsável por metade de todas as metástases. 5 cânceres melanoma, mama e cólon também têm uma alta propensão a se espalhar para o cérebro. A incidência pode estar aumentando em mulheres com câncer de mama. 6 Vários fatores em diferentes séries são preditivos para a ocorrência de metástases cerebrais em pacientes com câncer de mama: metástases pulmonares como o primeiro local de recaída, status do receptor hormonal negativo, 7 Her-2 superexpressão, número de sítios metastáticos, 8 e pacientes mais jovens com receptor hormonal negativos tumores. 6

patogênese

As metástases cerebrais resultam da hematológica propagação de êmbolos tumorais, que tem uma predilecção para se concentrar na junção matéria cinzenta-branco e nas áreas de mananciais terminais do cérebro. A distribuição das metástases é proporcional ao peso e relativa de fornecimento de sangue cerebral com compartimentos

80 ocorrendo nos hemisférios cerebrais, 15 no cerebelo e no tronco cerebral 5. 9. 10 Os tumores mais susceptíveis de ir ao cerebelo incluem cancro de células pequenas do pulmão e os tumores resultantes da próstata, útero, e tracto gastrointestinal. 10

Apresentação clínica

Gestão

Survival Baseado em Recursive Partitioning Analysis RPA dos fatores prognósticos 11

WBRT Sozinho

WBRT sozinho é a modalidade de escolha em pacientes que têm múltiplas metástases cerebrais ou lesões que são muito grandes, numeroso, ou inacessível para a cirurgia ou SRS. 5 A Fig. Figura 1 1 mostra uma porta WBRT típico. As taxas de resposta variam de 50 a 75 em série diferente. 12. 13. 14 Em um estudo,

75 dos pacientes apresentaram melhora neurológica, e destes, cerca de dois terços mantida melhoria para a duração de suas vidas ou, pelo menos, 9 meses. 13 respostas radiográficas em tomografia computadorizada foram vistos em 59 de lesões quando tratados com 30 Gy em 10 fracções de 3 Gy. 14 taxas de remissão completa foram observadas em 37, 35, 25 e 14 de metástases de carcinoma de pequenas células, cancro da mama, carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma nonbreast, respectivamente. 14 O tempo médio para a melhoria é de 1 a 2 semanas para deficiência grave e 3 semanas para a disfunção moderada. 10 efeitos colaterais de curta duração incluem transitória agravamento dos sintomas neurológicos e alopecia. efeitos colaterais de longo prazo, tais como perda de memória, demência e diminuição da concentração, ainda que possível, são geralmente não se espera que se manifestar em uma população com uma vida curta 9

Todo filme cérebro porta radioterapia. Os pacientes são tratados em decúbito dorsal com uma máscara personalizada para imobilização. campos laterais opostas paralelas são usados ​​com o pórtico em 90 e 270 graus. Os limites de campo ir a 2 cm além do esqueleto ósseo na .

Três ensaios clínicos randomizados controlados RTOG não conseguiu mostrar melhora no tempo de sobrevida média de 15 a 18 semanas, quando comparando esquemas diferença de fracionamento variando de 40 Gy em 20 frações de 20 Gy em 5 frações. 10. 15 RTOG ensaios clínicos randomizados avaliando horários de fracionamento acelerado 54,5 Gy administrados duas vezes por dia em 1,6 Gy frações versus 30 Gy em 10 fracções, 16 radiosensitizers concomitantes, tais como misonidazole e bromodeoxiuridina, 17. 18 e de dose rápida horários de escalonamento 10 Gy em 1 fracção ou 15 Gy em fracções de 2 10. 19 falhou ao benefício significativo mostrado. O fraccionamento mais comum usado é de 30 Gy em 10 fracções de 3 Gy administrados ao longo de 2 semanas. 5 O tratamento deve ser individualizada com base na performance status, extensão da doença sistêmica, a gravidade dos sintomas neurológicos, ea expectativa de vida. Uma estratégia adequada é tratar pacientes de prognóstico favorável com horários mais fracionamento como 40 Gy em 20 fracções ao longo de 4 semanas para minimizar a toxicidade do SNC. Pacientes com uma progressão rápida da doença intracraniana ou uma expectativa de vida curta pode ser abordado com 30 Gy em 10 frações durante 2 semanas.

WBRT com cirurgia

Patchell et al, em outro estudo randomizado, comparou o benefício de WBRT com a cirurgia versus cirurgia sozinho em 95 pacientes que haviam sido submetidos a ressecção completa de metástases cerebrais individuais. Eles foram aleatoriamente designados para 50,4 Gy WBRT versus a observação. Embora não houve benefício na sobrevida global ou a sobrevivência funcionalmente dependente, os autores concluíram que os pacientes que receberam radioterapia pós-operatória tiveram um número significativamente menor de recorrência no cérebro no local de metástases originais 10 contra 46, outros locais do cérebro 14 versus 37, e eles eram menos propensos a morrer de causas neurológicas 14 contra 44 em comparação com os pacientes que foram tratados com cirurgia sozinha. 23

WBRT com SRS

SRS quando usada como terapia inicial é emitido como um impulso com WBRT ou entregues exclusivamente sem radiação em todo o cérebro. Quando usado como um impulso, a razão é o de melhorar o controlo local. Quando entregue como uma única modalidade, a lógica é para conseguir o controle local, sem os possíveis efeitos colaterais do WBRT. Radiocirurgia também é utilizado como um tratamento de resgate para os pacientes que progridem após WBRT. 24

SRS Sozinho

Em 2005, a Sociedade Americana de Radiologia Terapêutica e Oncologia ASTRO publicou uma revisão baseada em evidências sobre o papel da radiocirurgia no tratamento de metástases cerebrais. 24 Eles concluíram que o uso do SRS sozinho como terapia inicial com WBRT usado como salvamento não altera a sobrevida, quando comparado com WBRT com ou sem SRS impulso. conclusões firmes sobre o impacto da neurocognição com a omissão das WBRT não poderia ser feita devido à falta de provas suficientes. No entanto, a omissão do WBRT pode afetar falha de controle intracraniana em locais não tratados com SRS. portanto, o médico tem que tomar esses dois pontos finais impacto na sobrevida global e controle tumor intracraniano em conta ao tomar a decisão de incluir ou omitir WBRT. 24

Os estudos em andamento incluem uma fase de estudo dois Eastern Cooperative Oncology Group de pacientes com histologias radiorresistente melanoma, carcinoma de células renais, sarcoma com um a três metástases cerebrais tratados apenas com SRS. O American College of Surgeons Oncology Group está iniciando uma fase III estudo controlado randomizado de SRS entregue com ou sem WBRT em pacientes com um a três metástases cerebrais. 24

Os avanços futuros

conclusões

metástases cerebrais ocorrem frequentemente em pacientes com câncer e são uma importante causa de morbidade e mortalidade. radioterapia paliativa desempenha um papel inestimável na gestão dos pacientes. O tratamento é individualizado e com base em fatores prognósticos como idade, estado de desempenho, grau de envolvimento do CNS, extensão da doença sistêmica, bem como o número ea localização das metástases. WBRT sozinho é o padrão de tratamento em pacientes que têm múltiplas metástases cerebrais ou lesões que são muito grandes, numeroso, ou inacessível para a cirurgia ou SRS. O tratamento agressivo de WBRT com cirurgia ou impulso SRS é recomendada em pacientes com metástases limitados e prognóstico favorável. Novos rumos incluem o uso de sensibilizadores de radiação e agentes quimioterápicos para melhorar a sobrevida de pacientes com metástases cerebrais.

METASTÁTICO compressão da medula espinhal

Epidemiologia

Cerca de 5 a 10 de pacientes com câncer metastático desenvolver MSCC compressão da medula espinhal durante o curso de sua doença. 32 Mais de 20.000 novos casos são relatados anualmente nos Estados Unidos. 33 Embora MSCC foi avaliado com os principais tipos de cancro sistémico, a incidência do tumor para um dado é uma função da incidência do referido tumor, bem como a sua propensão para o envolvimento vertebral óssea. 34 As primárias mais comuns são de mama, pulmão e cancros da próstata, cada um representando

Apresentação clínica

Gestão

Radical ressecção Radioterapia Além disso,

Radioterapia: dose e esquema

filme porta de compressão da medula espinal por lesão corpo vertebral lombar. Para lesões na coluna vertebral torácica e lombossacral, antero-posterior paralelos e opostos a póstero campos são usados ​​com o orifício de radiação centrada no local de compressão da medula .

filme porta de compressão da medula espinal por lesão corpo vertebral cervical. lesões da coluna cervical são tratados com vigas laterais opostas para minimizar a dose para a cavidade oral e faringe. Os efeitos secundários são geralmente mínimos com esquemas de tratamento padrão. Eles .

Fatores prognósticos e resposta ao tratamento

50 com comprometimento motor recuperou a capacidade de deambular. Todos os pacientes capazes de anular na apresentação preservada a sua capacidade, e 38 com disfunção do esfíncter não precisava de um cateter permanente após o tratamento. 40 Sobrevivência varia de 3 a 6 meses e é mais elevado em pacientes que são ambulatórios antes ou após a cirurgia. 34

conclusões

metástases ósseas

Epidemiologia

Depois do fígado e do pulmão, osso é o terceiro local mais comum das metástases. 41 Oitenta por cento de todas as metástases ósseas são secundárias à da mama, da próstata, do pulmão e carcinomas. 42 A verdadeira incidência é difícil de avaliar, porque depende da prevalência de câncer em uma determinada comunidade, mas

50 de pacientes com câncer que desenvolvem a doença metastática tem envolvimento esquelético. 42

Embora as metástases ósseas geralmente tornam-se aparentes depois de um tumor primário é diagnosticado, que pode ser um problema apresentado em até 20 dos doentes. 9 As metástases ósseas são uma importante causa de morbidade e podem levar a dor óssea, a imobilidade, hipercalcemia, fraturas patológicas, danos raiz nervosa e compressão da medula espinhal. 41

Fisiopatologia das metástases ósseas e apresentação clínica

Gestão

Terapia de radiação

Metástases ósseas filme porto. Este paciente recebeu 30 Gy em 10 fracções para a doença metastática para a área da cabeça do úmero.

Com base em evidências a partir de três grandes estudos randomizados controlados, o tratamento fração-única é tão eficaz quanto multifraction tratamento no alívio da dor. Ele continua a ser visto se o tratamento fração-única vai se tornar o padrão de tratamento para metástases ósseas nos Estados Unidos. 48

Intervenção cirúrgica

Radionuclídeos Terapia e Hemi-Corpórea Irradiação

conclusões

Direções futuras

radioterapia paliativa desempenha um papel importante no tratamento do cancro. A partir de 2002, de 40 a 50 de todos os pacientes encaminhados para tratamento com radiação são tratados com um caráter paliativo. 2. 3 Uma ferramenta eficaz para aliviar os sintomas de dor e restaurar a função, é geralmente bem tolerado. Esta avaliação olhou para radioterapia paliativa na gestão de metástases cerebrais, compressão da medula espinhal, e metástases ósseas. radioterapia paliativa também desempenha um papel significativo nas metástases viscerais.

Mais investigação clínica em cuidados paliativos é necessário. Barnes et al avaliou o número de resumos relativos ao controle dos sintomas e SCPC cuidados paliativos apresentado na reunião anual ASTRO entre 1993 e 2000. 2 Dos 3511 resumos apresentados, uma média de 47, ou 1.3, estavam relacionados com SCPC. resumos de radioterapia curativos foram responsáveis ​​por 33,5 de todos os resumos apresentados em 2000, com o restante dividido entre física, radiobiologia, complicações do tratamento, doenças benignas, e qualidade de vida. Como radioterapia paliativa continua a ser uma parte integrante e importante de uma prática oncologia de radiação, a investigação neste domínio é necessária e encorajou ativamente. 2

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Artigos de Seminários em Radiologia Intervencionista são fornecidas aqui cortesia de Thieme Medical Publishers

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