nervo frênico do plexo braquial

nervo frênico do plexo braquial

nervo frênico do plexo braquial

ABSTRATO

lesão do plexo braquial Adulto continua a ser um dilema para um microsurgeon reconstrutiva, especialmente quando se tenta reconstruir casos de avulsão da raiz total. Diferentes graus e diferentes níveis de lesão requerem diferentes estratégias de reconstrução. O objetivo deste artigo é ilustrar a estratégia de reconstrução do autor em correlação com o nível de dano da classificação. transferência de nervo, o transplante muscular livre funcionamento, e outra cirurgia paliativa são opções reconstrutivas para 1 ferimentos nível. Neurólise, reparo de nervo, enxertos de nervo enxerto livre do nervo ou de enxerto de nervo ulnar vascularizado, transferência de nervo se associado com o nível 1 lesão em outros nervos espinhais, e reconstrução paliativos são escolhidos opções para o nível 2, 3 e 4 lesões. A osteotomia clavícula é muitas vezes necessária no nível 3 lesões. enxertos de nervos são frequentemente aplicados em nível 4 lesões que resultam em reinervação menos aberrante e um melhor prognóstico.

Palavras-chave: lesão do plexo braquial, funcionando transferência do músculo, a reconstrução

Diferentes graus e diferentes níveis de lesão requerem diferentes estratégias de reconstrução. Por exemplo, quase 70 de todos BPIs são do tipo de tração fechado que faz com avulsão do nervo espinhal. Esta é uma lesão irreparável. transferência de nervo e transplante muscular livre funcionamento tornar-se o único possível e confiáveis ​​opções de reparação para o BPI avulsionado. 6. 7

Para entender melhor a estratégia de reconstrução, o autor classifica as lesões do plexo braquial em quatro níveis de lesão Fig. 1:

lesão nível de classificação do plexo braquial de Chuang.

Nível 1: lesão da raiz Pré-Ganglionares incluindo medula espinhal, radículas e lesões radiculares.

Nível 2: lesão de nervo espinhal Ganglionares limitar a lesão para o espaço interescaleno e proximal ao nervo supra-escapular.

Nível 3: Preclavicular e retroclavicular BPI incluindo troncos e divisões.

Nível 4: Infraclavicular BPI incluindo cordas e ramos terminais proximal à fossa axilar.

Existem configurações lesão específica e características entre estes níveis:

Uma lesão Nível Extensão do mesmo nervo é frequentemente observada: lesão C7, por exemplo, a partir da raiz até o nível de espaço interescalênica 1 e 2 lesão, ou para baixo para o nível da área do tronco 1, 2 e 3 lesão.

A Skip nível de lesão é rara. Por exemplo, C5 e C7 são feridos avulsão ou ruptura, mas C6 intacta; ou lesão C5 envolvendo nível 1 e 3, mas o nível 2 está intacto.

A Combined Injury Nível de diferentes nervos é comum. Exemplo: C5 e C6 nível nervo espinhal lesão 2 ruptura acompanhado com raiz C7-T1 nível avulsão 1; ou C5 nível de ruptura 2 com C6-T1 de quatro raiz nível avulsão 1.

Nível 4 lesões são normalmente isolado, localizado infraclavicularly sem um prolongamento para cima.

Existem dois tipos de lesões características vistas no BPI: avulsão e ruptura Tabela 1. Avulsão refere-se ao nervo que está sendo arrancado de sua fixação avulsão proximal ocorre a nível da medula espinhal; avulsão distal a nível muscular. A ruptura é uma lesão do nervo envolve uma força de tração em um nervo incompletamente dividida, causando proximal irregular e extremidades distais. Em uma lesão avulsão, apenas uma extremidade interrompida com uma aparência de mola helicoidal pode ser visto no campo operatório, na fase aguda fig. 2A ou um neuroma padrão fusiforme na fase crônica Fig. 2B. Se o cirurgião tenta localizar a outra extremidade interrompida, uma segunda ferida operatória tem de ser criado. No entanto, uma lesão na ruptura, as duas extremidades do nervo podem ser visualizados na mesma ferida operatória.

avulsão da raiz no nível 1 lesão do plexo braquial A na fase aguda e B na fase crônica.

As diferenças entre avulsão e Ruptura

lesão da raiz pode envolver a avulsão do nervo espinhal da superfície do cabo ou ruptura ao nível das radículas ou raiz. Uma nova abordagem para a implantação da medula espinal com ou sem enxerto de nervo 8. 9 mostrou resultados clínicos satisfatórios, o que implica que apenas a extremidade distal está disponível, e a extremidade proximal está ausente ou inadequados para o reparo. Por conseguinte, uma lesão da raiz, independentemente das raízes ventrais ou dorsais, é uma lesão avulsão do ponto de vista clínico. Nível 1 lesão, neste contexto, é uma lesão avulsão, ao passo que o nível 2 ou 3 são lesões de ruptura. avulsão da raiz no BPI é geralmente acompanhada com lacrimejamento dura e um vazamento de CSF com formação de cistos, chamada pseudomeningocele. No entanto, em alguns casos, a raiz pode ser avulsed na sua origem, mas com um cone de dura-máter intacta. A raiz do nervo pode permanecer dentro do canal vertebral ou no orifício da dura-máter, dando uma aparência grosseira normal ou afrouxamento com curvatura do nervo espinal no momento da intervenção cirúrgica, apesar paralisia estabelecida. Na maioria das vezes, toda a raiz avulsionado incluindo ventral, raízes dorsais, e retrai gânglios e migra para baixo, para a interescalênica ou região preclavicular Fig. 2.

As seções a seguir ilustram a estratégia de reconstrução do autor sobre o BPI em termos da classificação do nível de BPI.

NÍVEL 1 LESÃO: pré-ganglionares ROOT lesão da medula espinal, radículas e raízes

A incidência de nível 1 lesão é 70. 5 Apenas um ou até todos os cinco raízes podem ser avulsed. As estratégias de reconstrução incluem transferência de nervo, o transplante muscular livre funcionamento, e outra cirurgia paliativa.

Transferência de nervo

transferência de nervo é uma opção cirúrgica que divide intencionalmente um nervo fisiologicamente activa com baixa morbidade e transfere-a para a mais importante, mas irreparável do nervo paralítico distal doador. O procedimento é o melhor feito dentro de um período de ouro, dentro de 5 meses de lesão, 5 para reativar os músculos paralisados ​​cedo, de forma eficaz, e com sucesso apontando para M4 restaurado força muscular. transferência de nervo podem ser classificados em três categorias: extraplexus, intraplexus e transferências nervosas close-alvo.

EXTRAPLEXUS Transferência de Nervo

INTRAPLEXUS Transferência de Nervo

CLOSE-alvo da transferência NERVO

transferência de nervo acessório para o nervo supra-escapular através de uma abordagem posterior

transferência de nervo ulnar parcial para o nervo do bíceps

parte da transferência de nervo mediano ao nervo braquial

cabeça longa do tríceps transferência de ramo para o nervo axilar

transferência de nervo intercostal IC ao nervo bíceps, ou o nervo musculocutâneo, ou o nervo tríceps da cabeça longa

transferência de nervo interósseo anterior à radial ou posterior interósseo nervo; e

ramo da transferência de nervo interósseo anterior ao ramo motor profundo do nervo ulnar no antebraço.

O acima são todos exemplos de transferência de nervo close-alvo. A seleção de transferência de nervo proximal ou distal como uma estratégia de reconstrução é agora um assunto de muito debate 10. 11 Tabela 2. Proximal extraplexus transferência de nervo e transferência de nervo intraplexus é tradicionalmente ainda a principal procedimento reconstrutivo.

Comparação entre Transferência de Nervo proximal e distal Transferência de Nervo

Diferentes exercícios de indução para nervosas diferentes Transferências

para Shoulder

Reconstrução de abdução do ombro em uma lesão de nível 1 deve ter prioridade sobre a adução do ombro. Se supra-espinhal, infra, e os músculos deltóide são inervados simultaneamente, os resultados são previsivelmente melhor. O Ph e XI são os principais nervos doadores para abdução do ombro. O nervo XII, CMBS, parte do C5 ou C6, nervo torácico longo, ramo para a cabeça longa do tríceps, nervo peitoral medial, nervo IC e CC7 também foram relatados como o nervo doador para abdução do ombro. Os nervos receptores para abdução do ombro em ordem de prioridade são o C5 distal, nervo supra-escapular, a divisão dorsal do tronco superior, então nervo axilar. Um estudo de uma série de pacientes operados entre 2000 e 2003 demonstrou que as transferências nervosas triplos produziu os melhores e consistentemente confiáveis ​​resultados para elevação do ombro: Uma média de 160 graus de abdução do ombro foi alcançado após transferências nervosas triplos, mas 85 graus após transferências nervosas duplos e 65 graus, após a transferência do nervo único. 12

para Elbow

No nível 1 lesão, de reconstrução para flexão do cotovelo é sempre a primeira prioridade. nervos doadores relatados para flexão do cotovelo incluem nervo IC, nervo XI com um enxerto de nervo, nervo Ph com ou sem enxerto de nervo, nervo ulnar parcial, nervo mediano parcial, nervo peitoral, nervo toracodorsal, e CC7. O nervo destinatário é o nervo misto musculocutâneo, o ramo do nervo para bíceps, ou o ramo do nervo para braquial. extensão do cotovelo é geralmente a menor prioridade para a reconstrução. transferência de nervo Ph ao C5 distal ou à divisão posterior do tronco superior ou o nervo radial com um enxerto de nervo, muitas vezes pode render extensão do cotovelo, geralmente no terceiro ano de reabilitação. Alguns autores descrevem a transferência de dois ou três nervos IC para o ramo da cabeça longa do tríceps para alcançar extensão do cotovelo. 13

para Dedo

Comparação entre proximal para distal e distal para proximal reconstrutiva Prioridade

Funcionamento Transplantation muscular livre

FFMT é a transferência de um músculo usando anastomoses microvasculares para revascularização e subsequente coaptação microneural ao nervo motor de destinatário para reinervação. O uso de FMT na reconstrução do plexo braquial é um exemplo de aplicação de transferência de nervo incluindo extraplexus, intraplexus e transferência de nervo close-alvo. Mostrou-se ser eficaz e tornou-se cada vez mais popular. O gracilis myocutaneous FMT é a escolha mais comum e melhor do músculo doador na reconstrução do plexo braquial. 6. 13 Os nervos extraplexus doadores comumente usados ​​incluem a XI, CI, o nervo Ph, e o nervo CC7. Os nervos intraplexus doadores incluem parte do nervo ulnar, que faz parte do nervo mediano, ou mais proximal do infraclavicular ou do nervo supra-escapular, o que requer o alongamento do nervo com um enxerto de nervo e FMT em um procedimento em duas fases. Os resultados de FFMT são mais satisfatórios do que os obtidos com uma transferência muscular local. É especialmente útil para cotovelo e mão função restauração na plexopatia global. Indicações para FFMT no BPI incluem avulsão da raiz aguda ou crônica, lesão da raiz com falha força muscular de transferência de nervo menos de M3, ou BPI com contratura do antebraço associada de Volkmann.

Reconstrução paliativos

NÍVEL 2: pós-ganglionares LESÃO nervo espinhal LIMITAR A lesão no interescalênica ESPAÇO E proximal ao nervo supraescapular

lesão Nível 2 é definido como um distal prejuízo para a gânglio da raiz dorsal ou fora do forame intervertebral entre os músculos escaleno e proximal do nervo supra-escapular. Se o nervo supra-escapular está intacta, a lesão será no nível 3 para 4 e não no nível 2. A incidência de um puro lesão nível 2 é 8. 5 Disruption no nervo espinhal com a formação de neuroma e tecido da cicatriz densa que envolve os músculos escaleno especialmente o músculo escaleno médio são as principais conclusões a este tipo de lesão. A ruptura do nervo pode ocorrer em um ou vários nervos espinais. Reconstrução para este nível de lesões inclui neurólise, reparo de nervo, enxertos de nervo enxerto livre do nervo ou de enxerto de nervo ulnar vascularizado, transferência de nervo, se associada a uma lesão de nível 1 em outros nervos espinhais, e reconstrução paliativa.

neurólise

Quando a lesão do nervo está em continuidade, que normalmente mostra neuroma-in-a continuidade, o que implica que alguma função pode permanecer. Neurólise às vezes é útil. A técnica cirúrgica deve ser tanto uma neurólise externa epineurotomia / epineurectomia epifascicular ou um neurólise interna epineurectomia interfascicular. Nas lesões do plexo braquial, neurólise externa é normalmente realizada.

reparação de nervos

reparação de nervos direta só é possível após lesões penetrantes.

enxerto de nervo

NÍVEL 3: PRECLAVICULAR E RETROCLAVICULAR troncos e DIVISÕES LESÃO

lesão Nível 3 envolve os troncos e as divisões. Em nossa série de mais de 1600 casos, apenas 5 dos pacientes tiveram uma lesão isolada nesta zona. 5 ruptura nervosa com a formação de neuroma e cicatrizes densas foram os achados mais comuns. enxerto de nervo Bypass é necessária para restabelecer a conexão entre o supraclavicular e plexo braquial infraclaviculares. A osteotomia clavícula é muitas vezes necessária, especialmente para lesões que envolvem o tronco inferior, para permitir que o enxerto ou neurólise direta. Múltiplos enxertos do nervo são necessários e precisam de ser colhidos a partir de locais diferentes. Um C-loop de enxerto de nervo ulnar vascularizado às vezes é útil para reduzir a quantidade de enxertos nervosos, especialmente nos casos de lesão extensa.

NÍVEL 4: Infraclavicular Lesão do Plexo Braquial

Nível 4 BPI envolve as cordas e os seus ramos terminais. A incidência é elevada 17, a segunda após o nível 1 lesão. 5 Nível 4 lesão é mais comumente limitada a apenas esta zona e raramente tem envolvimento nível para cima. É uma lesão associada a rupturas nervosas. No entanto, avulsão do nervo é visto ocasionalmente. Em tal caso, é geralmente um avulsão distal que ocorre na margem do osso, tais como avulsão supra-escapular do nervo na incisura escapular, ou um nervo axilar no colo do úmero, ou a fixação muscular, tais como o nervo musculocutaneous avulsed a partir da superfície músculo bíceps.

ESTRATÉGIAS reconstrução para DIFERENTES TIPOS DE LESÕES

Avulsão de raiz única

Em uma lesão C5 raiz isolado, transferência de nervo em massa incluindo o acessório espinhal, frênico e ramos motores do colo do útero diretamente ao nervo espinhal C5 vai conseguir uma boa supra-espinhal, infra, e força músculo deltóide e obter poderoso abdução do ombro de mais de 90 graus.

avulsão C7 raiz única é geralmente associada a uma ruptura do tronco superior. Só reparação da parte superior do tronco é necessária. C7 reinnervation nervo espinal não é necessário.

Two-Root avulsão

Três-Root avulsão

C5 combinados para arrombados raiz C7 com C8 intacta a T1 são lesões razoavelmente comuns. Ph e nervosas XI transferências para abdução do ombro e transferência de nervo IC para flexão do cotovelo são recomendados. O nervo Ph é transferido para a divisão posterior do tronco superior dando a possibilidade de deltóide, tríceps, e no pulso extensor extensor radial longo do carpo, neurotization muscular ECRL. Se o nervo Ph também é avulsionado, XII transferência de nervo para o nervo axilar com um enxerto de nervo pode substituir o papel da função do nervo Ph.

C7 combinados para T1 avulsão três raiz é geralmente associada a uma ruptura do tronco superior. Usando enxertos de nervos, fibras C5 são transferidos para a divisão do nervo e posterior supra-escapular do tronco superior para elevação do ombro. O coto proximal C6 é intencionalmente transferido para o nervo espinhal C8 distal ou nervo mediano para a função da mão. Para a flexão do cotovelo, IC de transferência de nervo para nervo musculocutâneo é realizada.

Four-Root avulsão

Total de Cinco avulsão da raiz

Total de avulsão da raiz é, infelizmente, a lesão tração mais comum do plexo braquial adulto. 5 No contexto da natureza gravemente incapacitante desta lesão, foi proposto que, para um paciente que não tem nada, um pouco é muito. Em um processo de fase única para a reconstrução total, o método preferido do autor é uma transferência C7 contralateral ao nervo mediano, usando um enxerto de nervo ulnar vascularizado para recuperar alguma função da mão. Além disso, a IC transferência de nervo para nervo musculocutâneo para flexão do cotovelo e do nervo Ph / transferência de nervo XI para a elevação do ombro são realizados simultaneamente. Uma vez que o paciente obtém a função da mão flexão dos dedos e sensação, punho e fusão polegar são realizados para melhorar a estabilidade mão. A tala extensão dinâmica é utilizada para auxiliar de extensão do dedo. Este procedimento pode levar à compreensão de preensão da mão e da sensação.

DISCUSSÃO

Usando um número em vez de uma descrição anatômica para os diferentes níveis de BPI

Classificações diferentes para sites diferentes do BPI

Transferência de Nervo contra neurotização

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Artigos de Seminários em cirurgia plástica são fornecidas aqui cortesia de Thieme Medical Publishers

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