Postcoital sangramento Uma revisão sobre …

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O sangramento pós-coito: Uma revisão sobre Etiologia, Diagnóstico e Gestão

1 Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Womack Army Medical Center, 2817 Reilly Road, Fort Bragg, NC 28307, EUA
2 Divisão de Ginecologia-Oncologia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Womack Army Medical Center, 2817 Reilly Road, Fort Bragg, NC 28307, EUA

Editor do Academic: W. T. Creasman

Abstrato

sangramento pós-coito refere-se a mancha ou sangramento que ocorre após a relação sexual e não está relacionada com a menstruação. A prevalência de hemorragia pós-coito varia 0,7-9,0 por cento de mulheres menstruadas. Existem múltiplas etiologias para esta queixa comum em que a maioria são benignos, como cervicite ou pólipos cervicais. No entanto, a causa mais grave de hemorragia pós-coito é cancro do colo do útero. Atualmente não há recomendações de órgãos de governo, como o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas em avaliar e tratar mulheres com sangramento pós-coito. O objetivo deste artigo é discutir as causas mais comuns de sangramento pós-coito, as etiologias de sangramento pós-coito, e a probabilidade de que a malignidade é a causa subjacente. Após uma extensa revisão da literatura, nós compilamos um documento que ilustra os conceitos-chave de um praticante deve saber quando se trata de sangramento pós-coito. Finalmente, esta revisão será concluída com opções de tratamento para as mulheres que se encontram a ter uma fonte identificável pelo seu sangramento e uma discussão sobre a história natural do sangramento pós-coito em mulheres que são encontrados para ter nenhuma etiologia identificável na avaliação.

1. Introdução

The Royal Australian College de Obstetras e Ginecologistas, The Royal Australian College of clínicos gerais, a Sociedade Australiana de Colposcopia e Patologia Cervical e do Departamento de Serviços Humanos da Commonwealth e da Saúde relatório que colposcopia deve ser o procedimento diagnóstico primário na avaliação de mulheres com pós-coito persistente sangramento e ter uma lesão suspeita em seu colo ou mulheres com colo friável [7]. No entanto, estes órgãos sociais relatam que o sangramento pós-coito por si só não é uma indicação absoluta para a colposcopia [16].

O objetivo deste artigo é discutir diferentes etiologias de sangramento pós-coito, para examinar a literatura atual sobre avaliação diagnóstica e rever tratamentos desta relativa sintoma de acordo com a etiologia subjacente. Atualmente, não há evidências de ensaios clínicos randomizados ou recomendações do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas ou o Royal College de Obstetras e Ginecologistas no padrão de cuidado para avaliação de sangramento pós-coito [12].

2. Etiologia

O diagnóstico diferencial para as mulheres que se apresentam com sangramento pós-coito é amplo. A maioria das mulheres com sangramento pós-coito têm doença benigna, o que é reconfortante, dado que a preocupação inicial para o paciente e provedor é a possibilidade de malignidade subjacente. A Tabela 1 descreve algumas das causas mais comuns de sangramento pós-coito.

Tabela 1: As causas mais comuns de sangramento pós-coito.

2.1. Câncer

Mesa 2: Risco de câncer cervical em mulheres com sangramento pós-coito.

Finalmente, existem tumores malignos primários que podem se manifestar no trato genital inferior e apresentam-se com sangramento pós-coito. linfoma maligno primário do trato genital feminino é rara [30]. linfoma de não-Hodgkin foi encontrado para estar presente no colo do útero, vagina, útero e. Há mais de cem relatórios de linfoma não-Hodgkin de cervical primário do colo do útero, em que o linfoma cervical primário representa menos de 1% dos linfomas extranodais [31]. No entanto, é mais comum ter envolvimento cervical de linfoma secundária a uma doença generalizada [32].

2.2. cervicite
2.3. endometrite
2.4. Os pólipos cervicais

Os pólipos cervicais não são um achado incidental pouco frequente durante os exames espéculo e pode ser uma fonte de sangramento pós-coito secundário a trauma cervical com a relação sexual. Ambos os pólipos endocervicais e cervical são o crescimento neoplásico benigno mais comum que ocorre no colo do útero com uma incidência de 4% dos pacientes ginecológicas [36]. Pólipos ocorrem tipicamente em pacientes multíparas na faixa dos 40 aos 50 anos. A maioria dos pacientes com pólipos cervicais só tem um, mas não é incomum ter mais de um. No exame macroscópico, eles aparecem como estruturas lisas, púrpura avermelhada lobular que são friáveis ​​e sangram facilmente quando tocado. A maioria dos pólipos são apenas alguns centímetros de tamanho. Os pólipos podem surgir a partir da porção endocervical do colo do útero ou aparecem na portio cervical. Acredita-se que estes pólipos originam inflamação recorrente do colo do útero em relação focal resposta à estimulação hormonal.

2.5. O ectrópio do colo do útero

ectropion cervical refere-se a eversão do endocérvix que expõe o epitélio colunar ao meio vaginal. É importante notar que a presença de ectropion não indica uma condição patológica. Esta área do colo do útero podem ter uma aparência avermelhada e ser coberto com secreção amarela na qual a maioria das mulheres com ectopia cervical sintomática queixam-se de corrimento vaginal. Esta condição é muitas vezes visto durante a adolescência, as mulheres que tomam pílulas anticoncepcionais orais, e a gravidez devido ao processo de remodelação do colo do útero. A exposição do epitélio colunar do endocérvix para a vagina, em seguida, aumenta o risco de hemorragia com a relação sexual devido à friabilidade destas células [37].

2.6. Pélvica órgão prolapso

prolapso genital refere-se à hérnia de órgãos pélvicos [colo do útero, bexiga, reto e útero] ou para além das paredes vaginais. É difícil determinar a prevalência exata de prolapso genital por várias razões: a maioria das mulheres só está presente quando os sintomas se tornarem graves, os provedores são pobres na triagem mulheres durante visitas de rotina, muitas mulheres têm vergonha de relatar estes sintomas para provedores, e as mulheres com menor prolapso muitas vezes não relatam esses sintomas aos seus fornecedores. Fatores de risco para prolapso genital incluem paridade, obesidade, idade, histerectomia, raça, constipação e tosse crônica. Não pode ocorrer irritação e trauma significativo para a vagina e cervix quando estes órgãos prolapso através do intróito que pode levar a hemorragia pós-coito [38].

2.7. Vaginal / vulvar etiologias

A atrofia vaginal, também conhecida como atrofia urogenital, vaginite atrófica, ou atrofia vulvovaginal, resulta de uma perda de estrogénio que pode conduzir a queixas vulvovaginais, tais como hemorragia pós-coito. Esta condição normalmente ocorre em mulheres na menopausa, mas também pode ocorrer em mulheres que experimentam uma queda nos níveis de estrogênio. Outras queixas incluem secura vaginal, ardor vaginal, dispareunia, lubrificação diminuiu, corrimento vaginal, e pressão pélvica. Por último, as lesões liquenóides, como líquen plano e esclerose líquen também pode levar a hemorragia pós-coito.

2.8. Neoplasias vasculares benignas

tumores vasculares do trato genital feminino é rara [39]. Estas lesões incluem hemangiomas, linfangiomas, angiomatosis, e malformação arteriovenosa. A maioria dos tumores são encontrados acidentalmente no exame devido à sua natureza assintomática. No entanto, quando o sangramento sintomática, pós-coito pode ser um sintoma associado com estas condições [40].

2.9. Abuso sexual

3. Diagnóstico

Neste momento, não há diretrizes estabelecidas a partir do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas ou o Royal College de Obstetras e Ginecologistas ou evidências de ensaios clínicos randomizados para recomendações de base no diagnóstico e tratamento de hemorragia pós-coito. A discussão a seguir fornece várias considerações a ter em conta quando se aproxima de um paciente com sangramento pós-coito. A Figura 1 apresenta um algoritmo de diagnóstico para mulheres com sangramento pós-coito.

Figura 1: abordagem diagnóstica do sangramento pós-coito.

3.1. História

A ênfase aprofundada sobre o histórico do paciente, muitas vezes leva a um diagnóstico preciso de sangramento pós-coito. Com todos os pacientes ginecológicas, é importante para se obter uma história menstrual precisas. Os factores que devem ser eliciados a partir do paciente incluem a frequência do ciclo menstrual da paciente, os dias de menstruação, a presença de hemorragia intensa, a presença de hemorragia intermenstrual, e se os ciclos são regulares ou irregulares. A duração do fluxo menstrual normal é de 5 dias com ciclos normalmente duram entre 21-35 dias [43]. Os clínicos também deve avaliar se o paciente na pós-menopausa é o que é definido como 12 meses de amenorreia sem qualquer outra causa fisiológica ou patológica. Além disso, a história deve se concentrar sobre se o sangramento pós-coito do paciente é verdadeiramente sangramento que ocorre como resultado direto de relações sexuais ou se é secundária a sangramento menstrual irregular. A história também pode ajudar a diferenciar se o sangramento é proveniente do útero ou colo do útero. Os pacientes com sangramento uterino anormal frequentemente relatam períodos pesados, intermenstrual sangramento não relacionado com a relação sexual, e os ciclos menstruais irregulares.

Há várias considerações a ter em conta para pacientes passado histórico médico. Triagem deve ser feita quanto ao facto de o paciente ter sido diagnosticado ou quaisquer sintomas, relativo a um distúrbio de coagulação. Em relação à história cirúrgica, determinar se houve cirurgias no trato genital com foco no momento e indicação para a cirurgia. A história sexual detalhada deve ser obtida com foco no número de parceiros, novos parceiros, e história de todas as infecções sexualmente transmissíveis para que os doentes ou seus parceiros. É imperativo para a tela também pacientes de abuso doméstico e / ou abuso sexual como trauma do trato genital pode levar a hemorragia pós-coito. Os pacientes podem não estar dispostos a oferecer esta informação para qualquer embaraço ou medo de retaliação. Os provedores devem tentar estabelecer rapport com o paciente e criar um ambiente no qual os pacientes podem estar dispostos a compartilhar essa informação. Se o parceiro do paciente está presente, em seguida, as estratégias podem ser empregadas para ter o passo parceiro fora da sala de exame durante o tempo do exame pélvico, em que ponto pode-se também avaliar o paciente em particular para as preocupações de abuso. Por último, os fornecedores devem garantir o rastreio do cancro do colo do útero é up-to-date.

Há também vários fatores perguntar na avaliação de sintomas que podem ajudar a estabelecer um diagnóstico. Por exemplo, deve-se indagar sobre a dor com foco na dor durante a menstruação (dismenorreia), ou com a relação sexual (dispareunia). Relativamente a este último, uma história detalhada deve ser obtido em relação a quando a dispareunia ocorre: em todos os momentos, com a penetração profunda, ou em determinadas posições. Os pacientes devem ser perguntado se houve alguma mudança no corrimento, especificamente cor, consistência, frequência e odor. Finalmente, os pacientes devem ser rastreados para os sintomas relativos para prolapso de órgãos pélvicos, como uma sensação de peso na vagina, sensação de que as coisas estão caindo, a necessidade de imobilizar a fim de ter evacuação ou micção, e visualização de órgãos prolapso da vagina.

3.2. Exame físico

Toda mulher que apresenta com sangramento pós-coito requer um exame aprofundado do trato genital. Um exame espéculo bivalves devem ser realizados para avaliar a rugosidades vaginal e colo do útero. A atenção deve ser focada para determinar se existem quaisquer lacerações ou trauma para as paredes vaginais. Após examinar o colo do útero, deve-se avaliar quaisquer lesões macroscópicas evidentes no colo do útero ou lesões salientes através do canal cervical. A colposcopia pode ser considerada se houver quaisquer lesões suspeitas no colo do útero para avaliar ainda mais a lesão sob alta potência. Na obtenção de culturas ou limpar o muco do colo do útero, deve-se também determinar se gentil palpação sozinho do colo do útero com um cotonete é capaz de recriar sangramento.

Um exame bi-manual é realizada para avaliar o tamanho e o contorno do útero, bem como a presença de quaisquer massas anexiais. Durante este exame, pode-se delinear se há presença de ternura movimento cervical, que pode ajudar com o diagnóstico de uma infecção subjacente. Se o paciente se queixou de dor pélvica ou dispareunia, então também é importante para delinear o local da dor. A maioria das mulheres não vai encontrar um exame bimanual confortável, por isso é importante perguntar especificamente o que no exame reproduz a dor do paciente. Finalmente, se houver preocupação para malignidade subjacente, então deve-se avaliar também os nódulos linfáticos inguinais, para determinar se há qualquer linfadenopatia. Um exame retovaginais devem ser realizados para determinar se existem quaisquer massas ou nodularities localizados na superfície anterior do recto ou na extensão da doença no paramétrios.

3.3. Testes laboratoriais

No exame espéculo, existem várias culturas que podem ser obtidos para avaliar a nova hemorragia pós-coito. testes de amplificação de ácidos nucleicos (NASC) para N. gonorrhoeae , C. trachomatis, e T. vaginalis deve ser rotineiramente obtidos em mulheres que apresentam hemorragia pós-coito. Apesar de montagem líquida é o meio mais eficientes de diagnóstico Trichomonas. a sensibilidade global é reduzido e é dependente do tamanho do inoculo; Assim, os testes NASC tornou-se popular devido à sua relativamente elevada sensibilidade e especificidade. As mulheres que não são recentes sobre o rastreio do cancro do colo do útero pode também passam por citologia cervical, com ou sem testes para HPV de alto risco. No entanto, é importante observar que a taxa de falso negativo para esfregaços Pap, na presença de cancro invasivo é de 50%; Assim, ginecologistas devem estar cientes de que um esfregaço normal não exclui subjacente malignidade em mulheres que apresentam sangramento pós-coito [44].

biópsia dirigida com colposcopia continua a ser o padrão para detecção da doença [43]. Estudos recentes, no entanto, ter comparado biópsia dirigida para cegar quatro quadrantes biópsias ectocervicais ou procedimento de loop excisão como critérios de diagnóstico [45. 46]. Estes estudos descobriram que a presença de CIN 2 e superior foi perdida por biópsia dirigida, mas detectado em biópsias de quatro quadrantes aleatórios em 18,6-31,6% das vezes [46. 47]. Outro estudo, no entanto, demonstrou que o diagnóstico de NIC 2 e superior foi encontrado em 57,1% das mulheres com colposcopia biópsia dirigida contra 37,4% com biópsia aleatória [48]. Com base nestes estudos, o Colégio Americano de Obstetras Ginecologistas recomenda que biópsias deverá ser realizada em todas as lesões visíveis [49]. Estas recomendações e estudos referem-se a pacientes com alterações citológicas. É difícil interpretar essas recomendações em mulheres com sangramento pós-coito e sem história de citologia alterada.

Existem várias maneiras de avaliar o endocervical e da cavidade endometrial para fontes de sangramento pós-coito. Uma opção é a de realizar uma biopsia endometrial escritório que pode avaliar a presença de hiperplasia do endométrio, doença maligna, e pólipos endometriais. Se o paciente não é susceptível a este procedimento de imagiologia ou se ainda for indicado, em seguida, uma solução salina infundida sono-histerografia é outra técnica de diagnóstico útil para avaliar os contornos da cavidade uterina. Finalmente, dependendo da presença de outras queixas, pode-se também considerar a histeroscopia para avaliar o canal cervical e a cavidade uterina; Embora este procedimento deve ser reservado para pacientes com queixa de sangramento uterino anormal que pode sugerir uma fonte endometrial para o sangramento anormal.

A abordagem clínica para mulheres na pós-menopausa que apresentam pós-coito garante sangramento outras considerações para excluir carcinoma do endométrio. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas relata que existem dois métodos aceitáveis ​​para a avaliação de malignidade: biópsia do endométrio ou ultra-sonografia transvaginal. Uma espessura endometrial maior que 4 mm de um paciente com sangramento pós-menopausa exige uma avaliação mais aprofundada com sonohysterography, biópsia escritório endometrial, ou histeroscopia. Alternativamente, os provedores também pode decidir dar início a avaliação do sangramento pós-menopausa com a realização de uma biópsia do endométrio [50].

4. Gestão

A maioria das mulheres que apresentam ao seu médico de cuidados primários com as queixas de sangramento pós-coito será encontrada para não ter uma causa subjacente óbvia para o seu sangramento baseado na história, exame ou investigação laboratorial [11]. No entanto, o aspecto reconfortante é que 60% das naturalmente menstruadas mulheres com sangramento pós-coito terá resolução espontânea dos sintomas no prazo de seis meses [4]. Metade dessas mulheres vai manter a resolução por dois anos [4].

4.1. Infecção

Qualquer mulher que é encontrado para ter evidência de infecção do trato genital deve ser imediatamente tratada para evitar repercussões a longo prazo. As opções de tratamento deve ser guiada com base em achados laboratoriais e de microscopia. Com relação ao diagnóstico clínico de doença inflamatória pélvica, o tratamento não deve ser suspensa se o teste para clamídia e gonorreia são negativos como os três critérios principais necessários para o diagnóstico de doença inflamatória pélvica acordo com os Centros de Controle de Doenças e da Organização Mundial da Saúde incluem cervical ternura movimento, ternura adnexal bilateral, e ternura abdominal.

4.2. O ectrópio do colo do útero

ectropion cervical não requer tratamento, a menos que o sangramento é persistentes e incómodos para o paciente. Antes de prosseguir com o tratamento, deve-se garantir que eles descartaram a possibilidade de malignidade, como certos tratamentos subjacentes para ectopia cervical pode mascarar ou agravar lesões malignas. ablação do colo do útero ou com crioterapia ou eletrocautério é eficaz para atenuar ainda mais o sangramento pós-coito. No entanto, existem efeitos colaterais significativos para incluir corrimento vaginal abundante até que a cura é a estenose completa e cervical, que pode afetar gravidezes subsequentes [51]. Uma terapia alternativa pode ser a utilização de agentes acidificantes tais como supositórios de ácido bórico 600 mg ao deitar vaginalmente [52].

4.3. pólipos
4.4. Câncer
4.5. Atrofia vaginal

hemorragia pós-coito associados com a secura vaginal pode ser primeiro tratado com hidratantes e lubrificantes vaginais que podem ser utilizados antes e durante a relação sexual. Embora estes métodos podem ajudar com a melhoria desconforto durante a relação sexual, eles não têm qualquer efeito directo na melhoria alterações atróficas. As mulheres que continuam a experimentar o sangramento pós-coito apesar lubrificantes podem exigir a terapia com estrogênio vaginal. a terapêutica com estrogénios é uma das opções de tratamento mais eficazes para a atrofia vaginal, uma vez que complica o epitélio vaginal e reduz a secura. Uma dose baixa de terapia com estrogênio vaginal deve ser a primeira linha de tratamento para mulheres pós-menopáusicas com apenas queixas vaginais, pois é mais eficaz e também evita possíveis efeitos colaterais do tratamento sistêmico. Considerações especiais devem ser feitas com o uso da terapia com estrogênio para as mulheres que têm câncer de mama e / ou doença cardiovascular.

5. Conclusão

sangramento pós-coito pode ser uma queixa irritante para os pacientes e um sintoma preocupante para os provedores, devido ao risco de malignidade subjacente. Apesar de ser um problema ginecológico comum, há grande diversidade entre os ginecologistas sobre a gestão de hemorragia pós-coito [55]. Ao contrário de sangramento uterino anormal ou a gestão de citologia alterada, não há recomendações de órgãos na gestão de hemorragia pós-coito. Pacientes com sangramento pós-coito exigir uma história completa e exame físico para ajudar no desenvolvimento de um diagnóstico diferencial para orientar a avaliação e tratamento. Embora a maioria dos pacientes com sangramento pós-coito não tem doença subjacente, os provedores devem prestar muita attetion para garantir que os testes de rastreio considerados apropriados são up-to-date. Os médicos devem também estar ciente de que uma grande parte das mulheres que se apresentam com sangramento pós-coito não terá uma fonte óbvia para a sua hemorragia; No entanto, desde que a malignidade está descartada, a maioria dos sintomas destas mulheres irá, naturalmente, resolver em mulheres na pré-menopausa.

aviso Legal

As opiniões ou afirmações contidas neste documento são os pontos de vista pessoais dos autores e não devem ser interpretadas como a política oficial do Departamento do Exército, Departamento de Defesa, ou do Governo dos EUA.

Conflito de interesses

Os autores relatam nenhum conflito de interesses.

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