Reticulocitos Altos Causas

Reticulocitos Altos Causas

Reticulocitos Altos Causas

Instituto de Hematologíum e Inmunologíuma

Anemia de los procesos crónicos. cl Aspectosínicos y de laboratorio

MSc. Mariela Forrellat Barrios y Dra. Norma Fernández Delgado

Resumen

La anemia es uno de los signos más comunes Encontrado en Pacientes con Doenças Infecciosas, inflamatorias y neoplasiaásicas; ESTA suele ser un indicador del grado de actividad de la enfermedad. El téanemia rmino de los procesos crónicos se refiere uma ONU síndrome that involucra gran parte de estos procesos. Los trastornos del metabolismo y homeostase del hierro that ocurren en la misma provocan hiposideremia con hiperferritinemia en la Generalitat de los Casos. En esta revisión se exponen las características clínicas y de laboratorio afines con ESTA entidad, comoí Como algunas consideraciones Terapéuticas.

DeCS: enfermedad CRÓNICA / terapia; ANEMIA / terapia; ferritina; HIERRO; HOMEOSTASE; Trastornos DEL METABOLISMO del Hierro / fisiopatologíuma; DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Las personas that sufren de una enfermedad infecciosa, neoplasiaásica o autoinmune desarrollan frecuentemente una anemia que es llamada anemia de los procesos crónicos (APC), 1 la que fue establecida Como entidad clínica en 1962. 2 Generalmente la severidad de estas anemias es Moderada y raramente filho sintomáticas o requieren de terapia. 3

La razón Pará asumir that las observadas anemias en un grupo de desórdenes clínicos crónicos están Relacionadas, es que ellas tienen ciertos rasgos comunes, como la existencia de una hipoferremia, Que se Expresa en niveles de hierro sérico y saturación de la transferrina disminuidos, en presencia DE RESERVAS tisulares o reticuloendoteliales de hierro aumentadas, reflejadas POR niveles normales o Elevados de ferritina sérica, acompañados de una velocidad de producción de eritrócitos reducida. La concentración de transferrina y los conteos de reticulocitos filho normales o algo reducidos, mientras that los niveles de Receptores solúveis de la transferrina estáaumentados n ligeramente. 4,5 debido a ESTA combinación única de rasgos característicos se ha sugerido el nombre de siderop anemiaénica con siderosis reticuloendotelial. 6 Não obstante, se prefiere Continuar con el nombre de anemia de los procesos crónicos hasta que se llegue al total de esclarecimiento de la patogéNesis de esta entidad, lo que guiará um designaci unaón más adecuada de esta.

En las denominadas APC no se incluyen las anemias causadas POR infiltración medular, masiva, hemólisis, insuficiencia renal, enfermedad hepática o endocrinopatíum, umún cuando estas enfermedades filho crónicas. 7 Los desórdenes clínicos comúnmente asociados con la anemia de los procesos crónicos se resumen um continuacióN: 7,8

  • Pulmonares: abscesos, neumopatícomo inflamatorias crónicas, tuberculose, empiemas, etc.
  • Endocardite bacteriana subaguda.
  • Enfermedad inflamatoria pélvica.
  • Osteomielite.
  • Infección crónica del tracto urinário.
  • Infecciones micóticas crónicas.
  • complicadas meningoencefalite.
  • Infecciones virales, Entre ellas el VIH.

– Inflamaciones crónicas não infecciosas:

  • reumatoide Artritis.
  • reumatoidea fiebre.
  • Lupus eritematoso sistémico.
  • Trauma severo.
  • daño téTérmico.
  • Abscesos estériles.
  • Vasculite.
  • Carcinomas.
  • Enfermedad de Hodgkin.
  • Linfomas não Hodgkin.
  • cr leucemiasónicas.
  • mieloma múltiple.
  • Hepatopatícomo Crónicas.
  • cartão de falloícongestivo aco.
  • Tromboflebitis.
  • enfermedad esquécartão de micaíaca.

Fisiopatologíuma

La fisiopatologíum de la APC implica interacci unaón intensa Entre cr el tumor o procesoónico y el sistema inmune; ESTA interacción conduzem a la activación del macrófago y al incremento en la expresión citocinas de varias. 9 Elevadas concentraciones de estas se han reportado en trastornos asociados con dicha entidad, y se consideran Como Factores potencialmente Envueltos en la fisiopatologíum de la APC. 10

El incremento de citocinas inflamatorias como el Interferón gama (INF g), la interleucina 1 (IL-1) y el fator de necrose tumoral (FNT), tienen un Impacto negativo en la diferenciación de los Precursores eritroides, en la producción de eritropoyetina (EPO) y contribuyen al defecto en la utilización del hierro.

El INF g Estimula a macr losófagos a producir IL-1 y FNT, y entre los 3 filho los responsables de la produccióN de la anemia POR varias vícomo (Figura):

Figura. Fisiopatología anemia de la en los procesos crónicos.
SIA: sustancia inductora de la anemia; INF: interferón gama; FNT: fator de necrose tumoral; IL-1: interlucina 1; PNM: polimorfonucleares; UFC-E: unidades formadoras de colônias eritroides.

  • Acortamiento de la sobrevida del glóBulo rojo.
  • DisminucióN de la producción de Epo.
  • Respuesta ineficaz de la médula ómar a la anemia y la Epo.
  • daño en la movilización y la utilización del hierro del sistema reticuloendotelial.

en este último Mecanismo desempeña un papel Importante la producción de lactoferrina por los gránulos especíFICOs de los neutrófilos, al Ser estimulado este por la IL-1. La lactoferrina (Lf), tiene una mayor afinidad por el hierro que la transferrina y se une con este, transportesándolo al interior del macrófago para su almacenamiento, lo que contribuye a la hipoferremia. 9

En El caso específico de los procesos neoplasiaáSICOS, algunos Investigadores han planteado la existencia de una sustancia inductora de la anemia Como responsable de la disminución de la vida media de los eritrócitos. 9

En el VIH, la causa de la anemia es multifatorial, en ella se involucran las Infecciones, enfermedades malignas Asociadas, déficit de vitaminas y minerales, sangramientos, hemólisis y frecuentemente está relacionada con la utilización de drogas como la zidovudina. En un estudio reciente se planteó Que debe También incluirse el parvovírus B19 y el vírus de Epstein-Barr para el diagnóstico diferencial de la anemia crónica en patients con VIH. 8,11-13

Metabolismo del hierro

El perfil fécaracter rricoístico de la anemia de los procesos crónicos es una concentración de hierro sérico reducida, unido a una disminucióN Moderada de la concentración de transferrina, y por lo tanto, de la capacidad totais de fijación de hierro por la transferrina, that resultan en una saturación prote de estaína subnormal, pero mayor que la que se obser en patients con anemia POR deficiencia de hierro. 5,8

En patients con Infecciones, la hipoferremia se desarrolla tempranamente en el curso de la enfermedad, frecuentemente Dentro de las primeras 24 horas, y se obser umún en enfermedades febriles agudas. 14-16 La disminución en los niveles de transferrina ocurre más Lentamente que la disminución de los niveles de hierro sérico, probablemente debido a la mayor media Vida de la transferrina (8 a 10 días) 17 que la del hierro (90 Minutos), y producto de sus funciones metabólicas Diferentes.

Si la infección es de corta duración, El Hierro sérico Retorna a la normalidad y la anemia no se desarrolla; por su parte, en enfermedades prolongadas, El Hierro sérico permanece bajo tanto Como dure la actividad de la enfermedad. Cuando el desaparece desorden, la anemia es en portugués os antes que el nivel de hierro sérico retorne a la normalidad. El grado de hipoferremia está Relacionado con la severidad de la enfermedad de base. 18

La Mediciones de ferritina filho probablemente el mejor indicador bioquímico del estado del hierro en El Sistema reculoendotelial, y una Resulta investigación muy útil en la valoración de las Reservas medulares del hierro en patients con concentraciones bajas del mineral en suero. 5,19

Em estado basal, la concentración de ferritina sérica está Directamente relacionada con los depóSITOS de hierro. La disminución de la ferritina evidencia una disminución de las Reservas y esto não ocurre en otras condiciones. 20 Sin embargo, tanto el hierro sérico como la ferritina filho considerados reactantes de fase aguda y durante la inflamación, la fiebre, la infección y los Procesos neoplasiaáSICOS variar suelen, condiciones en las cuales se encuentran Valores más Elevados de ferritina que en estado normal. En contos Situaciones, la determinación de ferritina puede ser normal, umaún cuando los depóSITOS estén agotados, lo que puede enmascarar la existencia de una verdadera deficiencia de hierro. 5,19,21

Durante la anemia de los procesos crónicos se forma ferritina Adicional Para ayudar al secuestro del metal. Las moléCULAS prote de estaína that aparecen en el suero durante la inflamación contienen Menos hierro that las normales, 22 presumiblemente reci POR Sorén sintetizadas. Además, algunos de los Valores Séricos de ferritina observados en patients con cáncer resultan de la producción prote de estaínd POR céLulas tumorales. 23 Não obstante, se plantea que el grado de aumento de la concentracióN sérica de ferritina está Influenciado por el estado de hierro del Paciente. 24

La deficiencia del hierro en patients con Estados Inflamatórios crónicos no es una conclusión fácil de establecer y no es poco frecuente that coexistan Ambas condiciones. Un Paciente con enfermedad inflamatoria cróNica y una ferritina sérica menor de 30 µg / L es realmente deficiente de hierro, y uno con ferritina mayor de 200 µg / L, no es deficiente. En otras circunstancias la Certeza solamente puede ser dada por un azul de Prusia en médula ómar positivo en la APC y negativo en la deficiencia de hierro. 7

cl rasgosínicos y de laboratorio

Anemia: desarrollo, severidad y rasgos morfológicos

Como consecuencia de la asociación con otras enfermedades, las MANIFESTACIONES clínicas de la anemia varíum ampliamente y, por lo geral, los signos y síntomas de la enfermedad de base de enmascaran aquellos propios de la anemia. Solo en ocasiones la reducción de los niveles de hemoglobina provee la primera evidencia de la existencia de la condición primaria. 6

Típicamente la anemia se desarrolla Durante los 2 primeros meses de enfermedad y después não PROGRESA, y en general, se descrevem Como normocítica normocrómica, 6 aunque muchos patients presentan eritrócitos hipocrómicos (CHCM lt; 310 g / L) y Entre el 20 y el 50% Hemat tieneníes MicroCíticos (VCM lt; 80 FL) 0,8 Habitualmente el hematócrito se mantiene Entre 025 y 040, 5,8 aunque se han observado Valores Menores Entre el 20 y 30% de los patients. 25,26

En la anemia de los procesos crónicos la macrocitose, Existe cuando, no es tan Marcada como en la anemia POR deficiencia de hierro, y a diferencia de esta entidad, la hipocromíum predece a la macrocitose en la anemia de los procesos crónicos, pero típicamente sigue al desarrollo de esta última en la deficiencia de hierro. 27 Además, puede detectarse ligera Anisocitose y poiquilocitosis, pero estos cambios tienden um Ser mucho Menores que en sujetos con deficiencia de hierro.

Existe una correlación directa Entre el grado de anemia y la severidad de la enfermedad de base, por ejemplo, las Infecciones acompañadas por una fiebre pronunciada, escalofríOS y supuración están Asociadas con una anemia más severa that aquellas con MANIFESTACIONES sistéMenores micas, mientras que en heridas infectadas el grado de est anemiaá Relacionado con el número de microorganismos PRESENTES. 6 Asimismo, se ha observado correlación entre la severidad de la anemia y la actividad de la artritis reumatoide. 26 PT Pacientes con enfermedades malignas la anemia es más severa cuando las cumpridasáest estaseán diseminadas that cuando la enfermedad está localizada, sin embargo, el desarrollo de la anemia Invasi não requiere unaón neoplasiaásica de la médula ómar. 28,29 Generalmente los reticulocitos filho normales o reducidos en número, 27 sin embargo, en ocasiones raras pueden Estar Tambiéaumentados n ligeramente. 6 Los cambios en el recuento de leucócitos y plaquetas nenhum filho Consistentes, y dependen Exclusivamente de la enfermedad de base. 3

Otros Hematol estudiosógicos

Los aspirados de médula ómar dif pueden Soríciles de interpretar, ya que la enfermedad de alteraci de base pude provocarón de los patrones Celulares y Estructurales. Sin embargo, en general, la médula es normal. La información más Importante derivada de un examen de médula es su contenido de hierro. En la deficiencia de hierro hay una ausencia del mineral en los sideroblastos y los macrófagos. Sin embargo, en la anemia de los procesos crónicos de solo los sideroblastos están disminuidos en número, mientras que el hierro en los macrófagos está aumentado. 7 Este aumento del hierro ALMACENADO con un nivel de hierro circulante disminuido y un número de sideroblastos reducidos, es característico de la anemia de los procesos crónicos, y no se obser en ninguna otra enfermedad.

La concentración de protoporfirina eritrocitaria libre (PEL) tiende um Ser Elevada en patients con APC, 2 pero en una magnitud que no es mayor que en patients con deficiencia de hierro. La PEL aumenta de forma lenta y no es evidentemente anormal hasta que se ha Desarrollado una anemia significativa. La determinación del PEL es una prueba que si bien diferencia patients con anemia de los procesos crónicos de los Deficientes de hierro, no es particularmente útil en la evaluacióN indivíduo.

Como se ha planteado, la distinción Entre anemia POR deficiencia de hierro y anemia de los procesos crónicos es difícil en algunos Casos. La ferritina séRica, El Hierro sérico y la saturación de la transferrina filho a veces de muy poco valor Pará clasificar las Diferentes Formas de anemia. En particular, la combinación anemia de los procesos crónicos-deficiencia del hierro, frecuentemente encontrada, puede ser un diagn Problemaóstico, ya que los niveles de ferritina sérica filho Elevados en patients con ESTA combinación, uma diferencia de aquellos con deficiencia de hierro absoluta, donde la concentración de ferritina es francamente baja.

Como la mayoríum de los Receptores tisulares de transferrina se localizan en los Precursores eritroides, el nivel de Receptores solúveis medido en el suero es Directamente proporcional a la actividad eritropoyética, y refleja la masa totais de Receptores tisulares. 27,30,31 Este parámetro proporciona una Medida cuantitativa del incremento de la actividad eritropoyética, y pudiera ser una alternativa Para distinguir Entre Ambos Tipos de anemia. 31,32 Adicionalmente, este indicador es afectado tempranamente en el desarrollo de una deficiencia de hierro funcional, más Que otros Indicadores Hematológicos como la PEL o el VCM. 33

Por lo tanto, la determinación de Receptores solúveis de la transferrina en suero permite distinguir, en algunos Casos, anemias between Ambas, pues los niveles altos de Receptores solúveis de transferrina filho característicos de la deficiencia de hierro, independientemente de si hay enfermedad crónica o no. 34 PT Contraste, los niveles séricos de estos Receptores no se afectan en patients con anemia de los procesos crónicos não Deficientes de hierro. 34-37

Hallazgos bioquímicos

Otros cambios bioquímicos frecuentemente detectados en patients con enfermedades crónicas reflejan alteraciones de los niveles de prote algunasíNAS plasmaáticas conocidas Como reactantes de fase aguda. 38 Las concentraciones prote de ciertasíNAS como el de fibrinaógeno, la Ceruloplasmina, la haptoglobina, la proteína C reactiva, el C 3 y la proteína amiloide A aumentan, mientras la concentración de albúmina y transferrina disminuyen característicamente. 7 El aumento de la Ceruloplasmina conlleva al incremento de los niveles séricos de cobre observados con frecuencia en asociación con enfermedades crónicas. 2,3 El aumento de los niveles de fibrinaógeno es el fator probablemente más Importante en el aumento de la velocidad de sedimentación. 7

Los patients con enfermedades crónicas desarrollan un catabolismo proteico acelerado y un balance de Nitrógeno negativo, asociado con proteólisis muscular. 7 Este fenómeno Resulta en pérdida muscular, aumento de la excrecióN de ureia, pérdida de peso y afectación del crecimiento en niñOS. Además El catabolismo proteico gêneros aminoácidos that pueden Ser utilizados por el Paciente Como fuente alternativa de energía, o Como suministro de sustrato parágrafo procesos Biosintéticos Relacionados con la respuesta del hospedero. Niveles Elevados de fator de necrose tumoral (TNF), interleucina1 (IL-1) e interferones (INF), han SIDO reportadas en patients con enfermedades Asociadas con ESTA entidad. 7,33 El TNF um es liberado de los macrocitos y macrófagos activados y está Presente en el plasma de muchos patients con enfermedades crónicas. 39

características cinéticas

La supervivencia eritrocitaria está modesta pero significativamente reducida en patients con APC, lo que se ha Relacionado con una producción disminuida de eritropoyetina, Como respuesta al estímulo fisiológico producido por las citocinas involucradas en la patogenia de esta entidad, asociado con la incapacidad de la médula ómar parágrafo Compensar la reducción de la supervivencia de los glórojos Bulos. 8,33

Existe poca evidencia eritropoy de respuestaética compensatoria um ESTA disminución de la supervivencia de los eritrócitos, y se obser poca o ninguna hiperplasia eritroide de la médula. 7

Los estudios ferrocinéticos revelan que la velocidad de desaparición del hierro del es r plasmaáPIDA, y la de transporte de hierro plasmaático normal, o ligeramente Aumentada. La incorporación de hierro al eritrocito y la cantidad del mineral transferida um Hemat losíes Diariamente, filho normales o aumentadas, mientras que la Fracción de eritrócitos renovados Diariamente, está Aumentada. 6 En resumen, los datos cinéTicos indican que la anemia se desarrolla Porque la médula ómar falla en Aumentar suficientemente la producción de Hematíes para Compensar la disminución de la vida media eritrocitaria.

Diagnóstico diferencial

Como hemos visto, los Paciente con Infecciones, inflamaciones crónicas o enfermedades neoplasiaásicas, filho Generalmente umémicos y la anemia sola puede ser designada Como APC, si la misma es Moderada, con un patrón celular de la méDula casi normais, EL Hierro sérico y la capacidad de unión de son hierro bajos, el contenido de hierro de los macrófagos medulares está normal, o aumentado y la ferritina sérica está Elevada (tabla).

Tabla. características de la anemia de los procesos crónicos y la deficiencia de hierro

Debido a que la enfermedad de base de puede predisponer a los patients um muchas alteraciones Hematológicas, el diagnóstico finais de anemia de los procesos crónicos debe hacerse después de haber descartado otros MECANISMOS etiológicos.
Otras Causas de anemia pueden combinarse con la anemia de los procesos crónicos y el dificultar diagnóstico, filho Como:

  1. dilucional anemia.
  2. Supresión medular inducida POR drogas o hemólisis producida por drogas.
  3. Pérdidas crónicas de sangre o malabsorción de hierro that pudiera Eliminar la siderosis característica de los macrófagos, y que hay que apoyarse en el nivel de transferrina con vistas a distinguir entre la anemia POR deficiencia de hierro y la de los procesos crónicos.
  4. Fallo renal, que es causa tanto de un acortamiento de la vida media de los eritrócitos Como de un fallo Relativo de la médula.
  5. Remplazo Metastásico de la médula POR carcinomas o linfomas that pueden agravar o enmascarar la anemia de los procesos crónicos. 3

El diagnóstico se Confirma por la demostración de la hipoferremia con Reservas reticuloendoteliales de hierro adecuadas en un Paciente con un sícl ndromeínico propio. El principais diagnóstico diferencial es la anemia POR deficiencia de hierro, y como hemos visto, o ESTA no es una distinción sencilla.

Con frecuencia se marca incorrectamente a un Paciente con anemia de los procesos crónicos Como deficiente de hierro, con lo cual se Expone a este Paciente um procedimientos diagnósticos agresivos y costosos y a terapias inefectivas. 7

A diferencia de la ferritina sérica, receptor solúvel el de la transferrina permanece normal, en patients con inflamación aguda o crónica o con enfermedad hepática, 40 y Parece Ser efectivo Para distinguir entre la anemia POR deficiencia de hierro y la anemia de los procesos crónicos. 37,38,41,42 Debe tenerse en cuenta las that determinaciones de Receptores de transferrina POR Diferentes técnicas guíum um Resultados não comparáveis. Por lo tanto, la Medición de los Receptores solúveis de transferrina no es utilizada rutinariamente en la prácl cticaínica, pues umún es cara, y solo debe usarse en patients en los que la cuantificación de céLulas hipocrómicas não está disponible, o cuando la determinación de ferritina sérica, hierro sérico, tranferrina y su saturacióN, nenhum guíuma a una clasificacióN exacta del tipo de anemia. 5,33,35,41

tratamiento

En el APC el grado de anemia refleja la actividad de la enfermedad y Generalmente la anemia não es lo suficientemente severa parágrafo requerir tratamiento, sin embargo, alrededor del 20 al 30% de los patients pueden requerir transfusiones de glóBulos.

Objetivamente el tratamiento de esta anemia debe encaminarse al tratamiento controle y de la enfermedad de base.

De forma geral, la respuesta a la eritropoyetina recombinante (EPO) en ausencia de daño renal, es frecuentemente ineficaz. 5
Sin embargo, algunos Investigadores han reportado Resultados satisfactorios en patients con artritis y cáncer, Por lo que su USO Requiere la individualización de Cada Caso. 43,44

La implicación de citocinas mediadoras de la respuesta inmune en la patogéNesis de la APC sugiere que el tratamiento con anticitocinas pudiera Ser beneficioso. Pacientes con artritis reumatoide han SIDO Tratados con anti FNT y se ha Informado reversióN de la anemia; pero en la mayoríum de estudiadas série las, não está Claro si la mejoría la anemia est deá en relación con la disminución de la actividad de la enfermedad o con Uso de la anticitocina. 45 Não obstante, el OSU de esta Terapéutica es una posibilidad that debe ser cuidadosamente estudiada.

El tratamiento con hierro es controversa; en general se consideră poco o nada efectivo en la APC y su aplicación evitarse debe. 1 Su indicación puede contribuir um empeorar la enfermedad de base, entre otras Causas Porque contribuye a la proliferación de las céLulas neoplasiaásicas y los microorganismos, y Facilita la formación de radicales libres. Su USO solamente se justifica Durante el tratamiento con Epo en los Casos que la requieran, comoí como en los Casos en que Exista una deficiencia comprobada del micronutriente ajena a la enfermedad, lo que implica un cuidado riguroso y la evaluación periódica del estado Hematológico y de hierro del Paciente. 1,46

Resumo

A anemia é um dos sinais mais comuns encontrados em pacientes com doenças infecciosas, inflamatórias e neoplásicas e pode ser um marcador do nível de actividade da doença. O termo anemia de doenças crónicas refere-se a um síndrome que envolve uma parte substancial destas doenças. distúrbios metabólicos e homeostase do ferro que ocorrem na anemia causa hyposideremia e hiperferritinemia em todos os casos. Esta avaliação apresenta as características clínicas e laboratoriais relacionados com esta doença, bem como algumas considerações terapêuticas.

headnigs Assunto: Crônica Doença / terapia; ANEMIA / terapia; ferritina; FERRO; HOMEOSTASE; Metabolismo do Ferro TRANSTORNOS / fisiopatologia; Diagnóstico Diferencial.

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Recibido: 23 de febrero del 2003. Aprobado: 23 de marzo del 2003.
MSc. Mariela Forrellat Barrios. Instituto de Hematologíum e Iinmunologíuma. Apartado 8070, CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Tel (537) 578268. Fax (537) 442334. e-mail: ihidir@hemato.sld.cu

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